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          動輒千元的癌癥篩查,到底怎么查才靠譜?

          返樸
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          溯源守拙·問學求新?!斗禈恪?,科學家領航的好科普。
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          每年年底,許多機構都會組織集體體檢,單位還會花錢給予員工另一項額外福利:增加腫瘤篩查項目。在癌癥“早發現早治療”的觀念深入人心的今天,這種“福利”無疑會受到歡迎。殊不知,腫瘤篩查并非全然有益無害。

          撰文 | 王晨光

          去年底,筆者在美國做年度體檢并就皮膚濕疹和消化道癥狀(當時有脹氣和惡心感等癥狀)咨詢家庭醫生。新來的家庭醫生剛從軍隊退役不久,在了解病史、完成體檢項目之后,開具了兩份轉診信,一封是給皮膚???,一封是建議做胃鏡。

          根據轉診信上的信息,筆者預約了胃鏡檢查。在檢查的前一天,筆者接到負責胃鏡的醫生的電話,同時收到了同樣意思的系統信息,大致內容如下:

          我是XX醫生,你計劃于12月19日接受上消化道內窺鏡檢查 (EGD)。我查看了你的(體檢數據)圖表,作為一名胃腸道醫生,我認為我們不應該從這種程序開始,因為它有其自身的風險和益處,而且根據你家庭醫生的記錄,我不認為這是我們首先需要做的。你的血液檢查(包括肝臟和血細胞計數)均正常,因此我不會對你進行這種具有手術和麻醉風險的侵入性檢查。

          在胃鏡篩查幾乎成為中年人查體標配的當下,這樣的交流可能很少遇到。相反,國內的醫療機構往往積極倡導和推薦各類篩查項目。為什么這位??漆t生會給出如此建議?原因可以總結為一句話,那就是包括癌癥在內的針對健康人的疾病篩查并非可以無條件實施。

          篩查的關鍵在于權衡收益與危害

          在進一步討論這個問題之前,我們需要先了解幾個類似的概念。這也是每當朋友發來檢查結果請筆者給出建議時,筆者首先要問的問題:這是常規體檢結果,還是有癥狀后就醫時醫生給開的檢查項目的結果?這個問題便涉及依據目的對檢查進行的歸類。

          如果感覺不適就醫,醫生開具處方做的檢查不是篩查,而是屬于確診檢查;如果檢查的目的是為了發現癌癥的高風險因素,如結直腸鏡、宮頸涂片等,并提前干預或為以后的定期檢查提供依據,這屬于預防性篩查,目的是發現尚未發展到惡性期的癌前病變;如果檢查的目的是為了發現尚無癥狀的癌組織,如乳腺鉬靶,為進一步確診檢查(活檢)和治療(手術)提供依據,這是干預性篩查。后兩條都是基于健康人的篩查項目。

          就癌癥篩查而言,其目的是正常組織癌變或癌組織引起癥狀之前就能被發現,但這不是癌癥篩查的全部內容。一種技術手段對某種或者某些癌癥的篩查要有價值,需要同時滿足三個條件:首先是能夠發現癌前病變或及早發現癌組織,這是前提;其次是減少定期篩查的人患癌或死于癌癥的機會,這是目的;最后,篩查帶來的收益必須大于危害,這是重點。

          把篩查內容作為重點來考量是基于兩個事實:有些篩查是侵入性的,會導致出血或其它損傷;沒有一種篩查方法能做到100%準確,伴隨假陽性結果而來的很可能是過度診斷和過度治療,假陰性則可能讓人失去對后續癥狀的警覺。

          接下來,筆者將基于這兩個事實,談談哪些篩查是有益或者說有用的,哪些是無益而且可能有害的。

          必要的癌癥篩查種類其實很少

          除了有癌癥家族史等高風險人群適用一些特殊篩查,健康人體檢項目中用于癌癥篩查的并不多,以下這幾種癌癥可以進行篩查,但只有建議的方式才有意義。

          特定群體乳房X光檢查,這是早期發現乳腺癌的最佳方法。特定群體首先是年齡限定的群體,不同的指南給出的首次篩查建議年齡不同,45-50歲之間幾乎涵蓋了所有指南的首次篩查年齡規定。這是因為40歲之前的女性患乳腺癌的幾率很低,大約是每10萬人中15例。而65歲以上的女性,每10萬人中有接近450例,風險高出了30倍。國內很多女性早在45歲之前可能在體檢時就做過了乳腺鉬靶檢查。

          巴氏檢測(Pap test)可以發現子宮頸中可能癌變的異常細胞,而HPV測試可確證引發這些細胞變化的病毒(人乳頭瘤病毒)。不同專業機構給出的指南在開始篩查的年齡和檢測項目上大同小異,基本如下:年齡在21至29歲之間,每3年接受一次巴氏涂片檢查;年齡在30至65歲之間的女性,可從以下三個選項中任選一種:繼續每3年進行一次巴氏涂片檢查;每5年進行一次HPV檢測篩查;每5年進行一次巴氏涂片檢查和HPV檢測篩查。

          結直腸癌幾乎總是從結腸或直腸的癌前息肉發展而來。腸鏡篩查可以發現息肉,并在癌變之前去除。對普通健康人,第一次篩查建議在50歲進行,如果沒發現息肉等不正常增生,可10年后再次篩查。如發現少數息肉,摘除并且病理顯示良性,可在5年后再次篩查。

          低劑量CT進行肺癌篩查。建議篩查的人群為年齡55至80歲,有吸煙史和戒煙不超過15年者。

          除了上述這幾種外,卵巢癌、胰腺癌、前列腺癌、睪丸癌和甲狀腺癌等所有其它類型的癌癥,篩查均無特定收益。不僅無益,反而有已知的明確危害。任何不符合上述建議的篩查都是過度的。

          有時,過度治療之害更甚于癌癥

          前列腺癌篩查項目可能出現在國內相當比例的中年男性體檢報告上。接下來就以前列腺癌篩查為例,看一些癌癥篩查項目的無用甚至有害。

          上世紀90年代初,前列腺特異性抗原(PSA)被作為前列腺癌篩查的手段被納入美國醫療機構的體檢項目。該項篩查項目實施的頭兩年,“成果”是顯著的,大量疑似前列腺癌患者被篩選出來。各種影像甚至活檢的確診性檢查隨之而來,一些人被排除前列腺癌,一些人被確診前列腺癌并進行了手術切除和后續的一系列治療。

          但爭議隨之出現,有些專家認為PSA導致了過度診斷和治療,也有專家相信該項篩查讓一些患者的前列腺癌得以早發現早治療,可以挽救生命。

          孰是孰非?循證醫學在此發揮了決定性作用。隨著篩查人群的擴大和數據的積累,專業機構組織專家研判數據,很快得出兩個主要結論:參與篩查的健康人PSA水平升高更多是由良性前列腺疾病引起的,大多數PSA水平升高的男性沒有患前列腺癌;少數被隨后確診為前列腺癌的患者,前列腺癌本身可能永遠不會威脅到患者的生命。

          因此,專業機構很快修改了之前把PSA納入篩查前列腺癌的指南內容,不推薦PSA作為單一指標用于健康人的癌癥篩查,僅用于輔助診斷或用于監測前列腺癌患者的預后。

          是哪些因素導致PSA不適合作為前列腺癌的篩查項目?大致有三方面因素,這三個方面也適用于絕大多數目前體檢機構提供的癌癥篩查項目。

          首先是檢測缺乏特異性。如前所述,PSA水平升高并不一定代表患有前列腺癌。其它前列腺疾病如前列腺炎、前列腺增生等也可能導致PSA升高,而且這種情況在無前列腺癥狀的健康人中占比更高。這種特異性缺乏使得PSA測試在篩查過程中容易出現誤診和過度診斷的問題。

          其次,PSA檢測無法區分慢性和侵襲性前列腺癌。許多男性在老年時患有慢性前列腺癌,但這種癌癥通常生長緩慢且不會對生命構成威脅。使用PSA作為篩查指標可能會導致過度診斷和過度治療,給患者帶來不必要的風險和負擔。

          最后一條,篩查結果以及隨后的醫療行為會對患者造成生理和心理上的困擾。盡管理論上早診斷早治療可以挽救一些患者的生命,這在患者個體似乎是成立的。但基于PSA篩查結果開展的后續醫療手段,對于群體中的更多人屬于過度診斷并可能帶來過度治療。這個結論基于一組數據:就算是最終被確診為前列腺癌的患者,大約半數不會在患者的余生表現出癥狀,確診15年內死亡的患者中,80%也不是死于前列腺癌。

          與之相對比,一旦篩查陽性并確診,患者往往難以拒絕治療,而根治性前列腺切除術的不良反應包括圍手術期并發癥、勃起功能障礙和尿失禁。放射治療則可引起急性毒性,導致尿急、排尿困難、腹瀉和直腸疼痛,長期副作用還包括勃起功能障礙、直腸出血和尿道狹窄等。

          白來的“午餐”,未必該吃

          腫瘤篩查的好處往往被夸大,而其風險往往被淡化或忽略。作為個體,我們心理上都希望自己是被早發現早治療而挽救了生命的那位,而容易忽視參與篩查的結果更大概率是被過度診治這一現實。

          很多單位為員工提供的年度體檢包中包含有多個癌癥篩查項目,很多人抱著“免費、不查白不查”的心態去檢查;也有不少人認為查總比不查好,多查總比少查好——在這樣的氛圍下,對于形成大眾“共識”的那些癌癥篩查,周圍同事朋友都去做的時候,一個人拒絕篩查也需要勇氣。

          所有這些人,都沒有認識到一個事實:體檢的檢查也屬于醫療行為,癌癥篩查陽性和一個人被確診癌癥,在醫學本質上并沒有什么不同。

          另一方面,去做癌癥篩查的人都不希望自己篩查結果為陽性,但篩查出陽性卻是一項篩查存在的意義和價值(以便做到早發現、早治療)。

          基于癌癥篩查可能會“觸發”后面連續的醫療行為,當你去做一項不在上述提及的必要的癌癥篩查項目之前,不妨自問:我能否坦然面對陽性結果?

          本文作者為生物學博士,曾任美國托馬斯·杰斐遜大學Sidney Kimmel 癌癥中心研究員、癌癥生物學系副教授、協和醫學院教授,目前從事抗腫瘤藥物的研發

          本文受科普中國·星空計劃項目扶持

          出品:中國科協科普部

          監制:中國科學技術出版社有限公司、北京中科星河文化傳媒有限公司

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          評論
          傳承解惑
          太師級
          做癌癥篩查的人都不希望自己篩查結果為陽性,篩查出陽性卻是一項篩查存在的意義和價值,但最終目的雀做到早發現早治療。
          2023-11-07
          科普5dc9f15cbb99a
          太傅級
          在癌癥“早發現早治療”的觀念深入人心的今天,殊不知,動輒千元腫瘤篩查并非全然有益無害
          2023-11-07
          科普5d3a538e23e4a
          太師級
          在癌癥“早發現早治療”的觀念深入人心的今天,殊不知,腫瘤篩查并非全然有益無害。
          2023-11-07
          韩国女主播裸奶头大尺度,久久久精彩视频,欧美99综合网,国产一级二级三级视频
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